Cần hiểu đúng về thông tuyến tỉnh BHYT

Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) ngày càng thụ hưởng quyền lợi tốt hơn và thuận tiện hơn khi thực hiện thông tuyến tỉnh trong điều trị nội trú trên phạm vi cả nước có hiệu lực từ ngày 1/1/2021. Tuy nhiên, vấn đề này cần được hiểu và thực hiện đúng để người tham gia BHYT được hưởng trọn vẹn quyền lợi theo Điều 22 Luật BHYT.

ĐIỀU KIỆN TỐT CHO NGƯỜI CÓ THẺ BHYT

Hầu hết người có thẻ BHYT trong tỉnh đều bày tỏ thái độ hài lòng trước chính sách BHYT ngày càng được mở rộng. Cụ thể trong trường hợp này là người bệnh được nhập viện điều trị nội trú và thanh toán BHYT ở tất cả bệnh viện cấp tỉnh trên cả nước mà không cần thiết phải nhập viện ở nơi khám chữa bệnh (KCB) ban đầu thuộc tuyến dưới. Điều này cũng đồng nghĩa với việc tạo ra thách thức không hề nhỏ cho các bệnh viện tuyến huyện trong xu thế tiến tới tự chủ kinh phí ở các bệnh viện công. Từ đó, đòi hỏi bệnh viện tuyến huyện phải nâng cao hơn nữa trình độ, năng lực KCB, kể cả trang thiết bị y tế và thái độ phục vụ để giữ chân người bệnh (không thuộc trường hợp bệnh nặng).

Nhiều người cho rằng, trong cùng một chứng bệnh, giả sử nằm điều trị ở bệnh viện huyện phải dây dưa mất 10 ngày thì điều trị ở bệnh viện tỉnh chỉ mất khoảng một nửa thời gian. Từ đó, họ tiết kiệm được chi phí, công sức chăm nom, đi lại và đặc biệt là thời gian để làm kinh tế gia đình. Cho nên, khi có chính sách thông tuyến, người tham gia BHYT thích được điều trị nội trú tại bệnh viện tỉnh nhiều hơn là bệnh viện huyện.          

Câu lạc bộ bác sĩ trẻ của tỉnh tổ chức khám, chữa bệnh ngoại viện miễn phí cho người dân huyện Phước Long.​ Ảnh: T.Đ

KHI NÀO THÌ PHẢI CHUYỂN TUYẾN?

Ngày 23/12/2020, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam có Công văn 4055 hướng dẫn hệ thống BHXH cả nước thực hiện khoản 6 Điều 22 Luật BHYT. Cụ thể, khi người tham gia BHYT tự đi KCB tại các cơ sở KCB thuộc tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước mà được chỉ định nhập viện điều trị nội trú thì được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT của từng đối tượng. Công văn giải thích rõ, việc chi trả 100% chi phí KCB chỉ dành cho người bệnh có thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (hiện tại 1.490.000 đồng/tháng). Ngoài trường hợp này, người tự đi KCB không đúng tuyến (không có giấy chuyển viện) thì không được hưởng đầy đủ những quyền lợi này. Vì vậy, để người bệnh được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT, trong đó có quyền lợi không phải đồng chi trả đối với các chi phí KCB, thì cơ quan BHXH và ngành Y tế khuyến khích người tham gia BHYT nên đi KCB đúng tuyến và được chuyển tuyến đúng quy định. BHXH Việt Nam đề nghị các cơ sở KCB BHYT tuyến xã và huyện tiếp tục phối hợp thực hiện KCB và chuyển người bệnh lên tuyến trên theo đúng quy định hiện hành.

NHỮNG TRƯỜNG HỢP BỊ HẠN CHẾ QUYỀN LỢI

Theo các văn bản hướng dẫn, thông tuyến tỉnh BHYT chỉ áp dụng cho người nhập viện điều trị nội trú, không áp dụng đối với người KCB ngoại trú. Nếu có thẻ BHYT tự đi khám ngoại trú (không nhập viện) ở tuyến tỉnh thì quỹ BHYT sẽ không hỗ trợ chi trả mà người bệnh phải tự mình thanh toán chi phí KCB.

Để được thanh toán BHYT khi KCB ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, người bệnh phải có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới thì mới được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo mức hưởng của đối tượng tham gia BHYT.

Tuy nhiên, trong chính sách thông tuyến tỉnh quy định tại Điều 22 Luật BHYT cũng nói rõ, từ năm 2021, người nằm viện trái tuyến tỉnh vẫn bị hạn chế quyền lợi BHYT. Nghĩa là có sự khác biệt giữa người có giấy chuyển tuyến và người không có. Dẫn chứng cụ thể ở tỉnh Bạc Liêu, nếu người có thẻ BHYT tự đi KCB ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh (trái tuyến) mà được chỉ định nhập viện điều trị nội trú thì quỹ BHYT vẫn chi trả 100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT của đối tượng đó, nhưng tổng số tiền không vượt quá 6 tháng lương cơ sở (8.940.000 đồng) trong năm tài chính. Nếu chi phí KCB cao hơn 6 tháng lương cơ sở thì phần vượt đó BHYT sẽ không cùng chi trả mà người bệnh phải đóng 100%. Mặc dù bị hạn chế quyền lợi nhưng với quy định này, nhiều người dân cho rằng, khi ra viện mà tiền viện phí thấp hơn 6 tháng lương cơ sở thì chẳng tốn kém bao nhiêu. Hơn thế nữa, họ còn được tiếp cận dịch vụ điều trị có chất lượng tốt hơn bệnh viện tuyến dưới, thời gian điều trị ngắn hơn; rủi ro, tai biến y khoa thấp hơn…, nên nhiều người vẫn chọn bệnh viện tỉnh để điều trị nội trú. Đi cùng với tình trạng đó là nguy cơ quá tải ở bệnh viện tỉnh được dự đoán sẽ xảy ra trong thời gian tới.    

TẤN ĐẠT

* Bác sĩ CK2 Nguyễn Văn Bọt, Trưởng phòng Nghiệp vụ Y (Sở Y tế): Trái tuyến bệnh viện Trung ương vẫn được thanh toán BHYT

Công văn 627, ngày 27/1/2021 của Bộ Y tế về thực hiện một số quy định tại Điều 22 Luật BHYT nêu rõ, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán tất cả chi phí nếu được bệnh viện tuyến Trung ương (Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Bệnh viện Chợ Rẫy…) chỉ định nhập viện điều trị nội trú. Chi phí này bao gồm cả các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (tiền khám bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh…) được chỉ định hoặc thực hiện tại Khoa Khám bệnh, Khoa Cấp cứu. Nhưng quỹ BHYT sẽ không thanh toán các chi phí của đợt KCB ngoại trú đối với trường hợp tham gia BHYT đã kết thúc KCB ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú hoặc điều trị nội trú ban ngày với cùng một chẩn đoán.

* Ông Lê Danh Đấu, Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh: Những đối tượng không cùng chi trả, nếu nhập viện trái tuyến vẫn được thanh toán toàn bộ chi phí KCB

Không phải ai cũng được thanh toán 100% tiền điều trị nội trú. Hiện nay, mức hưởng BHYT khi KCB đúng tuyến được quy định tại Điều 22 Luật BHYT như sau:

- 100% chi phí KCB (không cùng chi trả): Bộ đội, Công an; Mẹ Việt Nam anh hùng, người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ nghèo; người sống ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn…

- 95% chi phí KCB: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

- 80% chi phí KCB dành cho các đối tượng khác.

Theo đó, từ ngày 1/1/2021, nếu người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh thuộc trường hợp trái tuyến thì:

- Đối tượng hưởng 100% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú;

- Đối tượng hưởng 95% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú;

- Đối tượng hưởng 80% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú.

Vì vậy, không phải ai cũng được thanh toán 100% tiền điều trị nội trú khi đi KCB trái tuyến tỉnh, chỉ những người được hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến mới được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị nội trú trái tuyến tỉnh. Các đối tượng khác hưởng theo mức đúng tuyến của mình.

TẤN ĐẠT (lược ghi)